广东基本医保参保政策有新变化！2025年1月1日起实施→
2025-01-07
医保迎来4个新调整
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01广东自2025年1月1日起，执行基本医疗保险参保长效机制政策
为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）精神，完善基本医疗保险待遇政策，结合广东省实际，广东省医保局印发了《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（以下简称《通知》），明确职工医保个人账户家庭共济范围、建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制、建立待遇等待期调整机制等一系列完善政策措施。《通知》自2025年1月1日起实施，有效期5年。
02广东修订省内跨市就医直接结算经办规程，新规程自2025年1月1日起实施
为进一步规范广东省内跨市就医经办管理服务，保障全省有序开展省内跨市就医医疗费用直接结算工作，省医保局结合相关政策新规和业务实际等，修订了《广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程》（以下简称《经办规程》），自2025年1月1日起实施，有效期5年。《经办规程》包括总则、备案管理、协议管理和监督核查、就医管理与服务、费用结算与年度清算、基金财务管理、附则等七章共40条。
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03广东已落实新版国家医保药品目录，2025年1月1日起执行
我省已印发《2025年版广东药品目录》，于2025年1月1日起执行。新版广东药品目录包括凡例、西药、中成药、协议期内的国家谈判药品（含竞价药品）、中药饮片、医疗机构制剂等六部分。凡例是对《2025年版广东药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明。《2025年版广东药品目录》共有药品6399个，其中西药1396个，中成药1336个（含民族95个），协议期内国家谈判药品部分427个（含西药369个、中成药58个），中药饮片1655个，医疗机构制剂1585个。本次调整中新增的药品按规定纳入基金支付范围，调出的药品同步调出基金支付范围。
04广东完善特殊病例单议机制，2025年2月1日起执行
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），推动建立管用高效的医保支付机制，规范统一按病种分值付费管理，提高医疗保障基金使用效率，广东省医疗保障局制定了《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》，完善了按病种分值付费的工作机制。《办法》自2025年2月1日起执行，有效期5年。
亮点一：完善按病种分值付费的工作机制
一是实施区域总额预算。广东省医保实施市级统筹，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以地级以上市作为单位，做好医保基金区域总额预算管理，科学确定统筹区域内年度住院统筹基金支出总额，不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标，促进统筹区域内医疗机构之间公平竞争。
二是建立协商谈判机制。由医保行政部门牵头，各定点医疗机构代表组成专家评议组织，通过专家评议组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评议，提出意见和建议。充分发挥专家集体协商、论证功能，建立健全医保部门与医疗机构之间良性互动机制。
三是完善特殊病例单议机制。医保部门组织专家评议组织对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等特殊病例进行评议，经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准，解决医疗机构推诿重病患者或分解住院等问题。
亮点二：支持中医药传承创新发展
实施中医优势病种、中医日间治疗病种按病种分值付费，并适当提高以西医治疗为主增加特色中医治疗服务的住院病种分值，健全广东省中医特色医保支付政策体系，激发医疗机构积极使用中医药治疗的内生动力，让参保患者享受到更多更好的中医特色诊疗技术。
亮点三：强化医保支付制度监测考核体系
一是建立考核评价机制，对定点医疗机构执行医保政策情况进行考核评价，为年度清算等工作提供依据，规范定点医疗机构服务行为。
二是开展按病种分值付费运行监测。医保部门和定点医疗机构代表组成医保数据工作组，加强数据应用分析，建立数据定期公开机制，从医保基金、病种费用、定点医疗机构等维度进行实时分析，实时掌握基金支出、病种收治结构等情况，防范医保基金发生系统性风险。
来源：广东医保、羊城派、广东尊龙凯时
（责任编辑 黄燕如）
