社工：胡淑艳 申涌

心理咨询师：唐勇

一、问题分析：

精神康复者患病后，所处环境中的“他人”，甚至是他们自己都会觉得能力降低了。不管生病前他能力多好，生病后都会被“弱化”，而能力的弱化也会影响他们人际关系，家庭关系中角色的弱化，进而导致在关系中话语权的弱化。

在家庭互动中，因康复者家庭角色的弱化，话语权的弱化，会影响康复者家庭的互动，会引发新的家庭矛盾，也会将家庭中原有的一些问题激化。

二、理论背景：

对于精神康复者来说，家人是他们最好的支持者，可是家人在陪伴他们的时候，经常发生这样的错误，就是家人之间因对康复者不同的治疗方式或康复方式而发生争吵，互不相让，这时对康复者的影响，就像作用与反作用，家人的争吵，又促进康复者病发，因为生病让家人之间的关系更为紧密。另外一种情况，家人将康复者患病的原因归于自己照顾不周，故而通过对康复者的过分溺爱和包容来弥补，导致康复者对家人过分依赖，逃避自己该承担的责任和义务。

个人问题和症状产生，与家庭结构缺失和功能不良也有很大的关系，个人问题及症状背后的解释，可在家庭交互作用的模式和背景下寻找，如果要解决个人问题和症状，可以改变家庭结构和成员互动模式。

就如米纽庆说：“我作为一个家庭治疗师，我不是去治疗家庭，而是帮助家庭去发现解决问题的可能性。”我们作为社会工作者，同样需要帮助家庭看到问题所在，但也需要给予他们支持，让他们有勇气面对问题，并寻找解决问题的办法。

三、案例分析

在康复的路上，家属陪伴着孩子，希望他们的照顾，他们的关心，他们的妥协……所有他们付出的一切，能够换回孩子的康复。但也许是因为这沉甸甸的爱，在康复的路上，家属迷失了自己，也让康复者离胜利的曙光越来越远。

总结康复者家庭互动的模式，不良家庭结构模式及问题有以下四类：

1.纠缠与疏离 在家庭系统中存在着像夫妻、亲子等更小范围的系统,称为次系统。如果各子系统之间的关系过分密切，称为纠缠；过分疏远，称为疏离。

康复者小万是家里的独生子，其父母在他小时候就离婚了，13岁那年康复者被诊断为“癫痫所致精神障碍”，小万与母亲从小相依为命，母亲对小万很溺爱，小万对母亲也是非常依赖，母子之间关系非常亲密。对于父亲，小万没有多少印象，十几年没有见过父亲，也无联系，对于小万父亲没有养育自己，小万有点耿耿于怀。关于父亲的记忆，都是母亲常年以来对父亲的各种不满，“劣迹斑斑，罪大恶极”。自从小万确诊以后，母亲跑遍大江南北，四处求医，在家里对小万的生活也是照顾得无微不至，几乎承担所有的事情，所以小万对母亲甚是感恩，觉得没有母亲无私地照顾，自己就活不到现在。后来，康复者小万在网络上结识了前妻，婚后生育一子，但是夫妻两人感情不和，矛盾重重，小万母亲对于小万的婚姻也会介入较多。最终，小万主动提出离婚，选择放弃争取儿子的抚养权，但是针对儿子的抚养费问题，两人当时产生分歧，最后是由法院判决的。从儿子出生到现在，小万很少与儿子相处，离婚后几乎和儿子断了联系。

2.联合对抗 就是当家庭成员之间出现相互冲突的现象时,有些成员就会形成同盟，与其他成员对抗。

在上述个案中，小万和他的妈妈联合起来对抗他爸爸，本来很多应该夫妻相处的时间，被母子占用；夫妻相处的空间（卧室），也被母子占用，而父亲只能睡儿子的小卧室。父亲对于这种关系显然不满，然而这种无能为力的不满又进一步加深母子对父亲的不满。为了彻底打败父亲，母子联合得更加紧密，将父亲孤立起来，长此以往，父亲在家没有话语权，没有地位，也没有感情寄托，夫妻之间的关系也逐渐淡漠恶化，直至父亲被赶出门外。

3.三角缠 即家庭成员通过第三方实现相互沟通交流，这样就把第三方带入两人的互动关系中。

康复者小朱是精神分裂症，小朱父母结婚已有30多年，但是多年来因各种原因而经常吵架，小朱面对父母的争吵，也时长会怂恿父母离婚。最终，小朱父亲选择了离婚，小朱母亲内心其实并不想离婚，但是因小朱父亲多次起诉，最终两人办理了离婚。离婚后，小朱选择跟着母亲生活，以前关于小朱的事大多都是由父亲处理，现在所有的事都开始由母亲接手处理。小朱跟父亲也不来往了，小朱母亲情绪异常不好，还曾尝试轻生。小朱在父母离婚后表现的特别乖巧，他怕母亲再有轻生的想法，会格外地关心母亲，经常陪着母亲一起做饭、聊天等，两母子相依为命，承担起父亲的角色。小朱母亲觉得自己是处于弱势的一方，被迫离婚的，对小朱的父亲产生很大恨意，甚至将小朱父亲的手机号码都拉黑，选择不再联系。离异后的小朱母亲既要独自承担照顾精神障碍的儿子，还要随时面对躁狂发作有暴力行为，满腹的怨气情绪无处发泄。

3.倒三角 就是有些家庭的权力并不集中在父母亲的手中，而由孩子掌握，便会出现权力结构的倒置，把孩子当太上皇，父母丧失教育与控制主导权。

康复者小钟，是在父母近40岁才有的，出生后父母和爷爷奶奶，都视若明珠，捧到手里怕碎了，含到嘴里怕化了。是从小娇生惯养，孩子不管有什么需求，也不论是否合理，都尽量地满足孩子，一家人都围着孩子团团转。小的时候看着孩子的各种霸道言行，父母不但没有觉察到端倪，反而以此为乐，觉得就是调皮，大了就慢慢好了。有时，父母拒绝了孩子的要求，孩子就会大哭大闹，寻死觅活，最终几乎每次都是以孩子的胜利，父母的妥协收场。随着孩子一天天长大，父母像奴隶一样，听候孩子的调遣，这个时候，父母也发现有些不对劲儿，但感觉已经无能为力，偶尔严厉一下，只会遭到孩子更强烈的反抗，每次的反抗之后，孩子会得到更多的权利，父母会进一步退让，这个家里，已经分不清谁是爷爷奶奶及父母？谁是孩子孙子？

三、介入过程及方法

对于不良家庭结构，介入策略是：首先，我们加入这个家庭中，体验他们所体验的现状，并介入到家庭结构中，使自己成为改变媒介，从而产生一种跟原来家庭结构不同的，新的，具有建设性的家庭结构和生活模式。

加入家庭系统

打破原有家庭结构

重建家庭系统的交流规则

第一步：加入家庭系统，了解家庭互动模式

加入家庭系统，是为了后来的介入做一个铺垫，也是后面诊断及治疗的先决条件。事实上，这个阶段主要的主要任务是建立关系，而建立关系、维护关系是贯穿在家庭治疗的各个环节及过程中。

过程中要积极肯定一些家庭成员的优点潜力，以及为家庭做的贡献，同时要给予家庭地位低的成员支持。这样做既可以，顺应原来的家庭结构，同时也有重构的意义。工作者顺着家庭成员之间的沟通，收集更多信息，澄清一些问题。这样有利于探索家庭结构，通过提问，促成重构。

在介入康复者的家庭时，我们要鼓励让康复者在家庭中作为独立个体去表达自己，同时也要影响其他家庭成员给予康复者表达的机会，工作员需要在家庭互动中发挥“平衡砝码”的角色。

在“纠缠与疏离”型的家庭，工作员要留意给家庭成员创造适度的距离来表达自己。疏离型的家庭，我们要创造机会给他们互相沟通和了解的机会，纠缠型的家庭我们要给予单独面谈的机会，让他们可以抽离出来看到自己在家庭中的角色。

第二步：确认问题所在，寻找介入点

诊断评估的目标是收集资料，了解整个家庭功能失调的地方以及原因。要快速准确找到原因，可以通过事前准备、加入家庭，查找或者重演家庭交往过程等步骤，完成对家庭的诊断，跟介入以及加入可以同时进行。

这个阶段基本是康复者家庭中，有重要的一员愿意去直面问题。在问题确认阶段，可以与家庭中的重要一员做重点分析，如果其他成员较难配合一起去改变，作为工作员我们要带给服务对象“希望感”可以从可以介入点先着手。

这个阶段基本是康复者家庭中，有重要的一员愿意去直面问题。在问题确认阶段，可以与家庭中的重要一员做重点分析，如果其他成员较难配合一起去改变，作为工作员我们要带给服务对象“希望感”可以从可以介入点先着手。

第三步：介入，促成家庭系统转化

改变家庭对问题的看法和定义。注意聚焦于家庭成员的交往及问题关联上。利用内容反应，情绪反应等技巧营造出乎意料的感觉引起家庭成员注意和思考。邀请家庭成员在家人面前表演某个生活片段，工作中跟其他家人一起从旁观察。工作者将收集到的资料信息重新整理，重构后以便于家庭改变的形式表现出来，在消极因素中发现积极的部分，给所获信息赋予新的意义。

康复者家庭问题引发点多聚焦于“康复者”。

挑战家庭结构 划清界限，推倒有害的家庭结构，教育家庭有关互补性的概念。工作员帮助家庭成员分清交往的界限，使家庭成员之间的交往更有弹性和灵活性。对家庭原有的等级制度提出挑战，为了转化家庭系统必须先动摇整个系统的平衡状态，特别是在处理过度纠缠型的家庭中，工作者员需要运用自己与家庭中某一成员建立临时的联盟，以对抗另一方建立加强或削弱界限对抗或支持各种互动模式，从而动摇原先的家庭结构。

#以小万个案为例#小万跟母亲这种关系已经持续多年，或者说已经习惯了，母子改变的动力不强，就算小万再婚，母子这种过度纠缠的关系仍然严重干扰夫妻关系。所以第一步在进入家庭，建立关系。第二步，帮助母子将时间往后推，通过角色扮演，体验70岁时孤独的自己，怨恨的儿子。此时，如果母子哪怕有一方愿意改变，都可以慢慢将彼此的距离、界限重新界定。每个人回归自己的位置，家庭结构再次重建。当然，这所有的一切都要建立在母子觉得目前的家庭机构有问题，不舒服，愿意改变的基础上。

#以小朱个案为例#在小朱的个案中，事实上目前母亲已经不堪重负，本着“谁痛苦，谁改变”的原则。这个个案里母亲的改变动机要强烈一些。在做功能分析的时候，帮助母子一条条列出来：

改变的好处        改变的坏处

母亲有更多自由时间        孩子对自己依赖减少

母亲可以做更多自己喜欢的事        母亲有时感觉空虚、无聊增多

减少母亲遭受孩子攻击的可能        突然之间母子不适应

为孩子今后离开母亲做准备        孩子面临向外寻找资源的困难

孩子因此向外寻找更多资源        担心从此孩子跟自己不如以前亲近

母子之间因为界限，关系更好        担心孩子因为改变，受到伤害。

最终，促使母子下定决心，一起改变。当然改变也要循序渐进，一步步来。社工可以协助家人写下行动计划，帮助监督、见证，每完成一部分计划可制定相应的奖励。比如：母亲每天到楼下跳广场舞一小时，到两小时，到可以跟朋友出去半天、一天，最后甚至可以跟朋友旅行半月。孩子能力练习，也可以从单独做一个菜，到银行存取钱，市场采购，加工一桌菜的系列进步。

跟进小贴士

1.容易改变的一方，并不一定都是家属。介入中，工作员需要时刻提醒自己的是在家庭中，康复者都有他们的正面身份，他是孩子的父亲，是母亲的儿子，是妻子的丈夫…….

2.抽离出来，看家人，找自己。介入过程，工作员要创造机会，让家属和康复者抽离出来看到自己，看到家庭固有的互动模式，提升改变的动力和信心；

3.希望和信心的注入无比的重要。介入中，工作员需要引导家属和康复者看到已有家庭互动中的优势，以及调整后各自的成长和蜕变。注入希望，陪伴同行，适时点醒，让康复者家庭在点滴的改变中看到生活的希望。